人生の最終段階における適切な意思決定支援（ACP－Advance Care Planninng）に関する指針
1基本指針
肥前精神医療センターでは、人生の最終段階を迎える患者さまが、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチーム（以下「医療チーム」）と患者さまやその家族等に対し適切な説明と話し合いのもと、患者さま本人の意思を尊重した医療・ケアの提供に努めます。
2「人生の最終段階」の考え方
超高齢社会、多死社会を迎えており、人生の最期まで誰もが健康な状態ではありません。
- 健康に経過するも急変し突然亡くなる。誰にでも起こりえることで予測が困難です。
- がんに代表されますが、治療後、比較的元気で経過するも、ある時から数か月で急速に状態が悪化し、死に至る。
- 脳梗塞後遺症や呼吸不全、心不全に代表される臓器不全で、何回か急激に変化し、入院加療などを必要とするも改善し、経年的には徐々に悪化し、死に至る。急激な変化があったとき改善可能なのかの判断が難しいです。
- 高齢者や認知症など慢性型で長い期間に徐々に全身機能が低下し死に至る。何時からが終末期なのかが不明確です。
患者さま、ご家族や周辺の方にとって同じ状況の最終段階はありません。それぞれに応じた医療とケアが必要です。
3人生の最終段階における医療・ケアのあり方
- 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者さまが医療チームと十分な話し合いを行い、患者さまによる意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものです。
また、患者さまの意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者さまが自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療チームにより行われ、患者さまとの話し合いを繰り返し行いながら決定していきます。
患者さまが自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、患者さまとの話し合いを繰り返し行い、また、この話し合いに先立ち、患者さまは特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要となります。 - 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療チームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断していきます。
- 医療チームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者さま・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行っていきます。
- 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはいたしません。
4精神科における特有の配慮事項
- 精神症状への配慮 ① 不安、抑うつ、せん妄などの症状に対する適切な対応を行います。最終段階においても精神疾患の症状コントロールを継続し、安らかな最期を迎えられるよう支援します。
- 意思決定能力の評価 ① 意思決定能力のレベルに応じた支援を行います。精神症状により意思決定能力が変動することを理解し、症状が安定しているタイミングで意思決定を支援します。
② 精神疾患の症状が身体症状の認識や表現に影響する可能性を考慮します。身体的苦痛が精神症状を悪化させる可能性を考慮し、適切な疼痛管理を行います。
② 患者さまが安心して最終段階に関する意思を表明できる環境を整えます。十分な時間をかけ、患者さまのペースに合わせた対話を心がけます。
5人生の最終段階における医療・ケアの方針決定支援
- 患者さまの意思の確認ができる場合 ① 患者さまによる意思決定を基本とし、家族等（もしくは主たる介護者）の関与も得ながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療チームが協力し、医療・ケアの方針を決定していきます。
- 患者さまの意思の確認ができない場合 ① あらかじめ患者さまが指名した代理意思決定者がいる場合は、その人の意見を尊重します。代理意思決定者がいない場合は、家族等と相談の上、患者さまの最善の利益に基づき決定します。
- 意思決定内容の文書化 ① 患者さまの希望、価値観、医療・ケアの方針を記載した医療計画書を作成します。このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療録に記録いたします。DNR(心肺蘇生を行わない)指示など、具体的な医療指示を明記します。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更、患者さまや家族を取り巻く環境の変化等により、患者さまの意思は変化することがあるため、医療チームは、患者さまが自らの意思をその都度示し、伝えることができるように支援します。この際、患者さまが自らの意思を伝えることができなくなる可能性もあるため、その時の対応についても予め家族等も含めて話し合いを行っていきます。
② 家族等が患者さまの意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者さまにとっての最善である医療・ケアの方針を医療チームとともに慎重に検討のうえ決定していきます。また、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行っていきます。
③ 家族等が患者さまの意思を推定できない場合には、患者さまにとって何が最善であるかについて、家族等と医療チームにより十分に話し合い、患者さまにとっての最善の方針をとっていきます。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じ、このプロセスを繰り返し行っていきます。
④ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療チームに委ねる場合は、患者さまにとっての最善と思われる医療・ケアの方針を医療チームが慎重に検討し決定していきます。
② 患者さまの状態や希望に変化があった場合に更新します。
③ 患者さま、家族等、医療チームとの話し合いの内容からなる、意思決定支援の過程と結果を診療録に記載します。
6障害により意思決定をすることが困難な患者（利用者）さまの意思決定支援
障害により、患者（利用者）さまが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」を参考に、できる限り患者（利用者）さまの意思を尊重し、医療チームの支援をもとに家族等、関係者と話し合い、患者さん本人にとって最善と思われる意思を反映した決定に努めます。
7認知症等で意思決定をすることが困難な患者さまの意思決定支援
認知症等で、患者さまが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」を参考に、できる限り患者さまの意思を尊重し、医療チームの支援をもとに家族等、関係者と話し合い、最善と思われる意思を反映した決定に努めます。
8身寄りがない患者さまの意思決定支援
身寄りがない患者さまにおける医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者さまの資力の有無、信頼できる関係者の有無によって状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を踏まえ、患者さまの意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援していきます。
9複数の専門家や専門スタッフからなる話し合いの場の設置
上記5, 6, 7, 8 の場合における方針の決定に際し、下記の場合等においては、当院の臨床倫理コンサルテーション・チームでその方針を検討及び助言いたします。必要に応じて、外部の倫理専門家や緩和ケア専門家の助言を求め、多角的な視点から患者さまの最善の利益を検討します。
- 医療チームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
- 患者さまと医療チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
- 家族等の中で意見がまとまらない場合
- 医療チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
10終末期ケアに関する職員の教育・研修体制
- 定期的な研修の実施 ① 終末期ケアの基礎研修: 全職員を対象に、年1 回以上の終末期ケアに関する基礎研修を実施します。精神疾患患者の終末期ケアの特性について学ぶ機会を提供します。
- 評価と改善 ① 終末期ケアの質を定期的に評価し、改善に努めます。
② ACP ファシリテーター研修: 意思決定支援を担当する職員を対象に、ACPファシリテーター研修を実施します。終末期における意思決定支援の具体的方法を学びます。
② 事例検討会の開催し、終末期ケアの事例を定期的に振り返り、学びを共有します。困難事例から学び、今後のケアに活かします。
③ 最新のガイドラインや知見を取り入れ、常に改善を図ります。
参考資料
- 人生の最終段階における医療・ケアの決定、プロセスにおけるガイドライン，厚生労働省，2018年3月改訂
- 障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン，厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部，2017年3月
- 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン，厚生労働省，2018年3月
- 身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン，厚生労働省（地域医療基盤開発推進研究事業），2018年度
- 佐賀県医師会 健康情報誌 はつらつ通信 vol.58 平成31年1月発行
- 人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドライン, 日本医師会生命倫理懇談会, 2020年